Резюме. В уводната част статията представя значимостта и тенденциите на проблема относно зависимостта към психоактивни вещества в света и в Р България, подкрепени с най-нови проучвания и независими експертизи на Световната комисия за политиката за наркотиците и Националния център по наркомании.
Изложението предлага на читателя резултати от актуални изследвания, свързани с вторичната превенция и клиничната практика, посочват се семейните фактори, свързани с нарастване на риска от възникване на зависимости в следния ред: проблемни семейни и партньорски отношения, променена семейна структура, семейни нагласи и практики към наркотиците, смущения в семейния жизнен цикъл, фамилна история на злоупотреба с наркотици и зависимости и физическо и сексуално насилие върху децата.
Работата и изведените от науката протективни (намаляващи риска) семейни фактори по отношение възникване на зависимости показват: високо ниво на възприемана подкрепа от членовете на семейството, въздържание от наркотична употреба на по-голям брат и силна привързаност към родителите, ефективните семейни отношения и наличието на стабилни, подкрепящи роднини като например баби или лели.
В края на материала авторът, въз основа на дългогодишната си клиничноконсултативна практика, препоръчва алгоритъм за калкулация и базирана на нея практическа преценка на нивата за възникване на зависимости.

Ключови думи: prevention, risk, addictions, evaluation, youth, family factors, prevention of addictions, addiction risks, family assessment, risk assessment for adolescent

Наличната информация показва, че употребата на наркотични вещества сред българското население продължава да се увеличава във всичките си основни форми – проблемна, експериментална и за развлечение. Продължава да расте броят на хората (и най-вече на младите хора) в България, които поне веднъж в живота си са опитали някакъв наркотик. Проведеното през 2009 г. представително проучване сред населението в страната на възраст от 18 до 64 г. показва, че около 8,2–9 % от българите са опитвали в живота си някакво наркотично вещество (по данни на Националния център по наркомании). Наличните данни и продължителните наблюдения показват, че в България най-проблемното вещество е хероинът. Сборната оценка за броя на проблемно употребяващите хероин в България е близо 90 хил. души. В последните години има тенденция към стабилизиране на посочената цифра. Към момента около 90–95% от търсещите лечение във връзка с наркоманен проблем в специализираните центрове в София са след употреба на хероин. Повече от 76% от търсещите лечение употребяват наркотици интравенозно. Според данни от Националния статистически институт общият брой на регистрираните смъртни случаи поради злоупотреба с наркотици варира през периода 1992–2003 г., като най-малък е броят на смъртните случаи през 1992 и 1994 г. – по 8 за съответната година, а най-много летални случая – 41, са през 2000 г. Сведения от други неофициални източници ни дават основание да смятаме, че този брой е значително по-нисък от реалния, което се дължи на редица причини, включително организационни и социалнопсихологически. Данни от Лабораторията за кръвнопреносими заболявания в Националния център по наркомании сочат, че нивото на HIV инфекцията нараства – само един положителен резултат е получен и потвърден през 2002 г. и 2003 г. и 8 положителни резултата – през 2004 г. Нивото на хепатит „В“ инфекцията се задържа в границите на 5–6 %, което се наблюдаваот 1995 г. досега. Нивото на хепатит „С“ за всички изследвани е 59%. Крайно обезпокоителен е проблемът с перманентното нарастване на криминалната активност на младите хора при извършване на различни престъпления, свързани с наркотици. Възрастовото разпределение на лицата, извършители на подобни прояви, сочи, че най-висока е криминалната активност при младежите от 18 до 30 г.

Използването на психоактивни вещества е социален феномен от изключително значение за всяка страна по света. Превенцията му не би била възможна без добро познаване и отчитане на рисковите фактори за възникването на зависимости изобщо. Тяхното добро познаване дава възможност за определяне на рисковете от формиране на тежки и най-вероятно инвалидизиращи зависимости към психоактивни вещества.

Ще посоча няколко факта от доклада на Световната комисия за политиката за наркотиците от юни 2011 година. Според него най-голямо нарастване на употребата на хероин в световен мащаб с 34,5% (от 12,9 млн. на 17,35 млн. потребители) е за периода 1998–2008 г. В същия източник, според оценка на независими експерти, хероинът е най-рисковият и увреждащ наркотик, следван от кокаина, бензодиазепините, канабиса и LSD.

В доклада се представят семейните фактори, допринасящи за риска от възникване на зависимости. Злоупотребата с вещества е резултат от сложно взаимодействие между индивидуални, семейни, партньорски, обществени и социални фактори (Служба на ООН за контрол на наркотиците и предотвратяване на престъпността, 2000).

Проблемни семейни и партньорски отношения

Семейните и партньорските конфликти водят до увеличаване на риска от употреба на наркотични вещества. Национално проучване на домакинствата в САЩ установява, че юноши, които заявяват влизането в конфликт с родителите си поне няколко пъти седмично, е по-вероятно да са използвали марихуана през последната година, отколкото тези, които твърдят, че са в конфликт с родителите си от веднъж седмично до веднъж месечно (Lane et al., 2001). В международен план семейните конфликти и по-ниски нива на възприемане на грижите от страна на семейството увеличават риска за подрастващите от наркоупотреба (Al-Umran, Mahgoub и Qurashi, 1993; Nappo, Galduroz и Noto, 1996; Swaim, Nemeth и Oetting,1995). Брачните и семейните конфликти увеличават риска за възникване на алкохолна зависимост сред жени в Загреб (Breitenfeld и др., 1998). Над три четвърти от 100 мъже с потвърдена злоупотреба с алкохол в Шотландия я приписват на семейния провал или на неглижирането на техния проблем от страна на семейството (Jauhar и Watson 1995).

Променена семейна структура

Изследванията на семейната структура по целия свят откриват, че при младежите, които живеят с двамата си биологични родители, е значително по-малко вероятно да се използват наркотични вещества или да се съобщава за проблеми с тяхната употреба, за разлика от тези, които не живеят с двамата си родители (Challier и др., 2000; Johnson , Hoffman и Gerstein, 1996). Въпреки това само семейната структура не може да обясни злоупотребата с наркотични вещества. Характеристиките на тези семейни структури предлагат някои насоки. Например момчета, за които се грижат основно майките и чиито бащи са зависими от психоактивни вещества, са изложени на повишен риск от злоупотреба с наркотици, но това вероятно се дължи и на пренос на генетичен риск и липсата на ресурси за ефективно родителство от страна на самотни майки (Tarter и др., 2001). Изследвания в Бразилия и Саудитска Арабия са отбелязали, че качеството на семейните отношения е по-важно от структурата си в обясняването на употребата на наркотични вещества (AlUmran, Mahgoub и Qurashi, 1993; Carvalho и др., 1995).

Семейни нагласи и практики към наркотиците

При допускането, че влиянията на референтната група са важни в обясняването на употребата на вещества сред младежта (Lane и др., 2001), семейните нагласи и практики са значителни. И по-специално сред младежи испано/латиноамериканци родителите са по-влиятелни от връстниците (Coombs, Paulson и Richardson, 1991). Нагласите на членовете на семейството за употребата на вещества оказва влияние върху използването на наркотични вещества от младежите. Например изследване на домакинствата от 1997 г. за използването на медикаменти показва, че в младежката възраст от дванайсет до седемнайсет младежи, които знаят, че родителите им ще бъдат „много разстроени“ от тяхна употреба на марихуана, цигари и алкохол, съобщават за най-ниска употребата на тези вещества през последната година (Lane и др., 2001). По същия начин протективното влияние на строгите санкции на семейството при употреба на алкохол намалява употребата на това вещество сред момичетата в Унгария (Swaim, Nemeth и Oetting, 1995). Нивото на влияние, изглежда, се разширява за братята и сестрите. В проучване в Канада употребата на наркотици от голямото дете има доминиращо влияние в сравнение с употребата на психоактивни вещества от родителите при младежи (Boyle, 2001).

Смущенията в семейния жизнен цикъл, изглежда, характеризират повече домакинствата с един родител. Нестабилната семейна среда (т. е. отсъствието на бащата, единия или двамата родители, които са имигрирали, или починали) е свързана с употребата на наркотични вещества според национално представително проучване сред младежите в Р Гърция (Madianos и др., 1995). Белите неиспано/латино и афро американци, при промяна в семейството напр. тези, при които двамата родители в семейството на самотни родители по време на изследването са имали най-високите нива на употреба на психоактивни вещества в сравнение с другите групи в началото на изследването (Gil, Vega и Biafora, 1998). Освен това влошаването на семейната среда по-силно влияе на започването на употребата на наркотици сред испанци/латиноимигранти отколкото сред неимигрантите в Съединените щати. Сред афроамериканците семейната структурата и средата имат най-слаб ефект върху използването на наркотици при афроамерикански младежи под грижите на майките им или други възрастни членове на семейството, те са с най-нисък дял на начално употребяващи наркотици (Gil, Vega и Biafora, 1998). По този начин, семейната структура, заедно с характеристиките на семействата, изглежда, оказва влияние за възникване на употребата на психоактивни вещества. Необходими са още изследвания за качеството на отношенията в рамките на семейните структури и на времето за начало на използване на нарковещества сред младежите с различни семейни структури (Johnson, Hoffman, и Gerstein, 1996).

Фамилна история на злоупотреба с наркотици и зависимости значително повишава риска от такива проблеми между членовете (Madianos и др., 1995 г.; Wester-Meyer и Neider, 1994 и 1996). Същият модел се наблюдава при злоупотребата и зависимостта от алкохол (Curran и др., 1999; Jauhar и Watson, 1995). Въпреки че генетиката играе съществена роля при алкохолна (Bierut, Dinwiddie и Regleiter, 1998) и наркотична зависимост (Tsuang и др., 1996), семейната среда има важно значение и при насърчаване за употреба, и за предпазване от зависимост от вещества. Поради ограниченията на изследователските проекти много от тези констатации са корелационни, а не причинноследствени.

Физическо и сексуално насилие върху децата

Въпреки че голяма част от изследванията са ограничени в дизайна (например ретроспективен дизайн, клинични проби), детското малтретиране, изглежда, е рисков фактор при възникване на зависимости. Жените, които са физически и/или сексуално насилвани като деца, са изложени на риск от злоупотреба с алкохол като възрастни (Langeland и Hartgers, 1998; Rice и др., 2001), но доказателствата за мъже е противоречива (например контраст Galaif и др., 2001 и Langeland и Hartgers, 1998). Сексуална злоупотреба в детството може също да увеличи риска от злоупотреба с наркотици сред подрастващите жени (Jarvis, Copeland и Walton, 1998). Tracey Jarvis и др. допускат, че употребата на наркотици може да бъде опит да се самолекува емоционалната болка, свързана с насилие.

Протективните семейни фактори намаляват риска за наркотичната употреба за юношите и младежите. Както могат да поставят членовете на семейството в риск от злоупотреба с вещества, те също могат да бъдат и предпазващи. Както се отбеляза по-горе, домакинствата с двама родители се проявяват като защитни.

Високото ниво на възприемана подкрепа от членовете на семейството изглежда предпазва срещу използването на алкохол от младежи (Foxcroft и Lowe, 1991) и употребата на наркотици сред испанци/латино- (Frauenglass и др., 1997) и афроамериканците (Sullivan и Farrell,1999).

Едно проучване показва, че въздържанието от наркотична употреба на по-голям брат и силната привързаност към родителите води до намаляване употребата на наркотици сред по-младите братя (Brook, Brook и Whiteman, 1999).

Изследователи откриват, че ефективните семейни отношения (например въвличането на семейството и комуникациите, проактивното управление на семейството или привързаността към него) предпазват от въвличане в юношески расови и субкултурни групи, употребяващи наркотици (Carvalho и др., 1995; Stronski и др., 2000; Williams и др., 1999). Освентова положителният ефект на подкрепа на семейството по време на юношеството изглежда дълготраен. Голяма подкрепа на семейството и свързване по време на юношеството прогнозира по-малко проблемна употреба на алкохол в зряла възраст (Galaif и др., 2001). В семействата със злоупотребяващи с наркотични вещества родители също може да има влияния, които предпазват от наркоупотреба.

Предварителни изследвания извеждат фактор, който осигурява известна защита на децата в домакинствата със злоупотребяващи с наркотични вещества родители – той се оказва наличието на стабилни, подкрепящи роднини като баби или лели (Jones – Harden, 1998). В областта на изследванията в Колумбия неблагоприятните ефекти от родителски наркозлоупотреби са буферирани със създадени ефективни практики за отглеждане на децата (Brook и др., 2001). Защитата се простира отвъд родителите към братята и сестрите.

Най-общо казано, рисковите и защитните фактори показват, че семейните отношения имат значително влияние върху наркотичната злоупотреба и зависимост. Все пак изследванията не са достатъчно развити, за да посочат кой или каква част от тези защитни фактори са необходими за намаляване на риска. Има различия между групите, както и по отношение на времето/етапа на тяхната важност за предотвратяване или намаляване на риска (Gil, Vega, и Biafora, 1998). Също за риска и защитните фактори на други равнища, като ниво общност и общество, може да намали или смекчи риска от възникване на употреба на наркотични вещества.

Настоящият материал може да бъде в помощ на практикуващи психолози и педагози при регистрирана употреба на марихуана и/или синтетични наркотици (екстази и амфетамини и др.) при юноши за оценка на риска от възникване на зависимости като част от едно комплексно изследване (с индивидуални интервюта и личностни въпросници).

Препоръчва се сумиране на наличието на всеки от посочените рискови фактори и съответно редукция за присъствието на всеки протективен семеен фактор. В получения след калкулацията резултат следва да се приеме краен резултат, по-висок от 3, като индикатор за изразен, а над 4 – висок риск за възникване на зависимост.

Като елемент от цялостната превенция в случаите с изразен и умерен риск за формиране на зависимост от изключителна полза могат да бъдат насочванията за семейни психологически консултации.

ИНТЕРНЕТ ИЗТОЧНИЦИ

1. www.drugabuse.gov

2. www.nida.com

ЛИТЕРАТУРА

Полнарева Н. Михова 3. 1995, Юношеската криза като индикатор на семейна дисфункция.

Heinz A., Wu A., Witkiewitz K., Epstein D., Peston K. 2009. Marriage and relationship as predictors of cocaine and heroin use. Addictive behaviors.

Herbert M. & Harper-Dorton K. 2002, Working with Children, Adolescents, and their Families, UK

Kaufman, E„ and Kaufman, P.. eds. 1979. Family therapy of drug and alcohol abuse. New York: Gardner Press.

Shand F., Degenhardt L., Slade T., Nelson E. 2010. Sex differences amongst dependent heroin users: Histories, clinical characteristics and predictors of other substance dependence. Addictive behaviors.