Резюме. Настоящият труд разглежда биологичния аспект на приложението в клиничната практика на венозната тромболиза (реканализация) при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт. Описва натрупания опит от приложението на иновацията при възстановяването на пациентите в неврологичните клиники. Венозната тромболиза е високо ефективна поради намаляване на болничния престой. Времето за възстановяване на двигателния дефицит при пациенти с мозъчносъдов инцидент се ограничава до минимум (понякога за часове). Възможността за приложението на процедурата при пациенти с тежък коморбидитет разширява избора за приложение на реканализация.

Ключови думи: intravenous thrombolysis; stroke; physiotherapy

Въведение

Развитието с бързи темпове на интервенционалната медицина и въвеждането на нови медикаменти в практиката разкрива широки перспективи в неврологията, изискващи адекватно включване от страна на кинезитерапията като елемент от активния подход във възстановяването на пациента.

Исхемичният мозъчен инсулт е социално заболяване, довеждащо до голяма инвалидизация на населението от целия свят. За период около една година в България се регистрират приблизително 3119 нови случая. Лечението чрез венозна тромболиза е един от най-новите методи за лечение в неврологията. Прилага се за първи път в България през 2005 год. в Пловдив (Titianova et al., 2010). Първоначално препаратът Actilyse (rt-PA) е въведен в клиничната практика през 1987 за лечение на миокарден инфаркт. През 1994 е получил разрешение за белодробен тромбоемболизъм (БТЕ), а през 1996 американският регулаторен орган FDA (Food and drug administration) одобрява прилагане на медикамента в САЩ. Активното вещество е алтеплаза (тъканен рекомбинантен плазминогенен активатор) за венозно приложение и се отнася към група лекарства, наречени тромболитични средства. Представлява субстанция, създадена чрез генно инженерство. Това в фибринолитично средство, действащо посредством активиране на плазминогена до плазмин, който разгражда фибрина и лизира тромбите в запушения кръвоносен съд, като по този начин възстановява мозъчното кръвообращение и ограничава степента на тъканна увреда. Той е пречистен гликопротеин, съдържащ 527 аминокиселини, и представлява серинова протеаза, която в присъствието на фибрин катализира превръщането на плазминоген в плазмин. Препаратът „Актилизе“ е относително неактивен, когато е в системното кръвообращение, с нисък афинитет към плазминоген, но с висок към фибрин (т.е. се свързва с всеки съществуващ тромб). Въвеждането му трябва да стане до 3 – 4.5-ти час (терапевтичен прозорец) от острия съдов инцидент (Kleindorfer et al., 2005; Baretto et al., 2009).

Медикаментът е еквивалент на природния тъканен активатор на плазминогена с кратък системен полуживот и се елиминира бързо през черния дроб. Този кратък полуживот подпомага прецизно определяне на схемите за дозиране и повишава безопасността. Над 50% от препарата се елиминира в рамките на 5 минути, приблизително 80% след 10 минути.

Венозната тромболитична терапия се използва при подбрани пациенти, които се лекуват в центрове с богат клиничен опит, разполагащи със съответно оборудване (работеща 24 часа изобразителна техника: КАТ и ЯМР) и специалисти по диагностика и лечение на инсулта (Klisurski & Titianova, 2010).

В проспекта на препарата „Актилизе“ (2006) подробно е описано, че до втория час трябва да се направи КАТ на главен мозък или ЯМР и до третия час да се включи медикаментът.

Първоначално се прави дозировказа кратко време. Препаратът се прилага i.v – венозна инфузия на перфузор за един час на индивидуално изчислена доза. Използването на разнообразни техники при кинезитерапевтичното лечение на пациенти с исхемичен мозъчен инсулт изисква познания в областта на патологичните промени в двигателния дефицит след остро настъпил мозъчносъдов инцидент, като част от комплексната терапия. Досега не съществува унифицирана кинезитерапевтична методика за приложение. Всяка една от тях е с определено въздействие, има редица ползи и недостатъци.

Цел на изследването е да се разработи и апробира кинезитерапевтичен алгоритъм за приложение на венозна тромболиза в болнична обстановка.

Методи

Настоящото изследване е осъществено в периода от 2008 – 2014 година в НО към МБАЛ – Благоевград. Проведена е кинезитерапия при 25 болни с исхемичен мозъчен инсулт, 10 (n=10) от които лекувани с метода „Венозна тромболиза“ – експериментална група (ЕГ). Средната възраст на изследваните е 65,70 (стандартно отклонение – 8,18; коефициент на вариация – 12,45%). В контролна група 1 (n=15) са изследвани пациенти, които са кинезитерапевтирани със стандартна методика и при тях не е приложена венозна тромболиза. Средна възраст на изследвания контингент е 67,60 ± 7,94 год. Заниманията се провеждат ежедневно, 2 пъти в деня с продължителност на кинезитерапевтичната процедура от 20 – 45 мин. в зависимост от общото състояние на болните. За определяне на кинезитерапевтичния потенциал използвахме следната тестова батерия – NIHSS скала, Бартел индекс, модифициран тест на Ashworth, Fim test, изследване на походката. КТ процедурата включваше: пасивни и изометрични упражнения, мобилизация на скапулата, както и на периферни стави на горен и долен крайник и упражнения за подобряване на равновесието и походката и огледална терапия за фините движения на пръстите. Проведени са още редовни и стандартни здравни грижи. Препоръчан е диетичен режим на хранене, съобразен с основното и придружаващите заболявания. Направени са подробни изследвания в началото на мозъчносъдовия инцидент (в деня на хоспитализацията), на 5-и ден, на 7-и ден и в деня на дехоспитализацията. Проведени са неврокинезитерапевтични изследвания на 30-и, 60-и и 90-и ден. За статистическа обработка и анализ на резултатите използвахме статистически компютърен софтуер SPSS и непараметричен Wilcoxon Signed Ranks тест и χ2 – критерия на Фридман.

Резултати и анализ

Данните от нашето изследване са съпоставими и сравними с резултатите, публикувани от други автори. Schegel et al. (2004) изказват мнение, че няма разлика относно пола на пациентите, но има разлика по отношение на възрастта – боледува по-възрастната популация, и най-вече от бялата раса, каквито са и нашият контингент от пациенти. В деня на хоспитализацията пациентите от ЕГ постъпват с абнормен Cinccinati prehospital stroke test, а точкуването в NIHSS скалата преди тромболизата показва стойности в рамките на 16 – 20 точки и тежестта на инсулта от средно тежък (moderate stroke) до тежък мозъчен инцидент – (severe stroke). За анализ на данните използваме χ2 – критерия на Фридман, при Asymp. Sig. α<0,05, в случая α=0.0001 при експерименталната група и α=0.0001 при контролна група 1. От получените резултати можем да кажем, че приложената от нас методика има добър ефект и води до намаляване на двигателния дефицит. След като е възстановен, около 5-и ден до момента на дехоспитализацията, не се отчита значима промяна в състоянието на пациента след 60, 90 дни и след 1 година. След анализиране на резултатите от проведените изследвания става ясно, че има значително подобрение в двигателния дефицит (мускулна сила, мускулен тонус, координация и ДЕЖ) при пациентите от ЕГ и КГ 1, като влошаване на показателите не се наблюдава. Най-голямо процентно възстановяване сме постигнали при тромболизираните пациенти. Значителна част от болните, при които приложихме нашата специализирана методика на кинезитерапия за профилактика на усложненията и лечение, постигнаха подобрение в двигателния дефицит при дехоспитализацията и последващото проследяване на 1-ви, 3-ти, 6-и месец и 1 година.

Заключение

Според редица автори исхемичният инсулт е полиетиологично заболяване. В повечето случаи лечението е консервативно. Кинезитерапията се базира на методики, спомагащи за възстановяване на мускулната сила, намаляване на мускулния тонус, възстановяване на походката (Lubenova & Titianova, 2012). Практиката показва, че приложената венозна тромболиза и кинезитерапия (за възстановяването на мускулната сила, нормализиране на мускулния тонус и координация) създават добра основа за пълноценното и бързо възстановяване на пациента.

Установихме, че при различните пациенти ходът на заболяването и възстановяването имат голяма вариабилност, протичат строго индивидуално и зависят от редица фактори: възраст, пол, предразполагащи фактори, фамилна обремененост и вредни навици.

REFERENCES

Barreto, A.D., Sharma, V.K., Lao, A.Y, Schellinger, P.D., Amarenco, P., Sierzenski, P., Alexandrov, A.V. & Molina, C.A. (2009). Safety and doseescalation study design of transcranial ultrasound in clinical sonolysis for acute ischemic stroke: the TUCSON trial. Int. J. Stroke, 4, 42 – 48.

Kleindorfer, D., Hill, M.D., Woo, D., Tomsick, T., Pancioli, A., Kissela, B., Demchuk, A.M., Losiewicz, D., Jauch, E., Schneider, A., Ringer, A., Kanter, D. & Broderick, J.P. (2005). A description of Canadian and United States physician reimbursement in acute ischemic stroke. Stroke, 36, 682 – 687.

Klissurski, M. & Titianova, E. (2010). Modern aspects of thrombolytic therapy of acute ischemic attacks. Neurosonology & Cerebral Hemodynamics, 6(1), 33 – 42 [In Bulgarian].

Lubeniva, D. & Titianova, E. (2012). Principles of modern neurorehabilitation. Neurosonology & Cerebral Hemodynamics, 8(1), 45 – 55 [In Bulgarian].

Schlegel, D.J., Tanne, D., Demchuk, A.M., Levine, S.R. & Kasner, S.E. (2004). Prediction of hospital disposition after thrombolysis for acute ischemic stroke using the national institutes of health stroke scale. Arch. Neurol., 61, 1061 – 1064.

Titianova E., Velcheva, I. & Stamenov, B. (2010). Treatment of acute ischemic stroke with thrombolysis in Bulgaria. Neurosonology & Cerebral Hemodynamics, 6(1), 9 – 14 [In Bulgarian].